Prime d’activité

Publié le 01/02/2023 – Mis à jour le 14/09/2023

Demande de complémentaire santé solidaire (Formulaire 12504*11)

Il faudra renseigner votre numéro d’allocataire Caf.

Ce formulaire permet de demander la complémentaire santé solidaire.

Ce formulaire comprend une notice intégrée.

Le formulaire indique la liste des pièces justificatives à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l’organisme complémentaire.