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Publié le – Mis à jour le
Nous soussignés,
Identité des parents |
mère/père |
père/mère |
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Nom de famille |
Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents |
Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents |
Prénom(s) |
||
Date de naissance |
||
Lieu de naissance |
||
Domicile |
déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
Nom unique |
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Nom unique |
Ou
Double nom |
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1ère partie – 2nde partie |
mère/père |
père/mère |
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À lieu, le date Signature : |
À lieu, le date Signature : |