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Médiateur de l’Assurance maladie : comment y recourir ?

Vous avez déposé une réclamation auprès de votre caisse d’Assurance maladie et sa réponse ne vous satisfait pas ? Il est possible de saisir gratuitement le médiateur. Cette réclamation doit relever de sa compétence. C’est le conciliateur qui exerce les fonctions de médiateur.

    Tous les usagers du régime général de l’Assurance maladie peuvent saisir le médiateur.

    Vous pouvez contacter le médiateur si vous vous trouvez dans l’un des cas suivants :

    • Vous estimez être victime d’un refus de soins discriminatoire et êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (C2S) ou de l’aide médicale d’Etat (AME)

    • Vous estimez être victime d’un refus de soins discriminatoire par un professionnel de santé qui ne relève pas d’un ordre professionnel (opticien, audioprothésiste…)

    • Vous avez déposé une réclamation auprès de l’Assurance maladie et cette réclamation n’a pas abouti.

    Si le dossier relève de sa compétence, le médiateur le prendra en charge jusqu’à sa résolution. L’objectif est d’aboutir à une solution acceptable par les 2 parties avec les explications nécessaires à une bonne compréhension.

    Si le dossier n’est pas de son ressort, le médiateur l’oriente vers le service compétent de votre caisse d’Assurance maladie, vous en informe et veille à ce qu’une réponse adaptée vous soit apportée.

    Que faire en cas de difficultés à trouver un médecin traitant ?

    Vous ne pouvez plus contacter le médiateur si vous recherchez un médecin traitant.

    Ainsi, si vous n’avez pas réussi à trouver un médecin traitant ou votre médecin traitant n’est pas disponible, vous pouvez contacter une  organisation coordonnée territoriale .

    En cas de difficulté (exemple : il n’existe pas d’organisation coordonnée territoriale dans votre territoire), vous pouvez contacter votre CPAM.

    Où s’adresser ?

     Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) 

    À savoir

    Saisir le médiateur ne vous empêche pas de faire un recours auprès du Défenseur des droits.

    Vous pouvez saisir le médiateur de 2 façons : depuis votre compte ameli (version web uniquement) ou par un courrier postal adressé à votre caisse d’Assurance maladie.

    À noter

    Un accusé de réception de votre courrier vous est systématiquement envoyé.

    À noter

    Votre caisse peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail. Elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Pour plus d’informations, contactez votre caisse.

    Vous rédigez un courrier sur papier libre en vous aidant du  modèle de lettre .

    Vous adressez ce courrier au médiateur de votre caisse d’Assurance maladie.

    Le médiateur vous rappellera, s’il y a lieu, les autres voies de recours possibles et les délais encore à votre disposition.

    Où s’adresser ?

     Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) 

    À noter

    Votre caisse peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail. Elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Pour plus d’informations, contactez votre caisse.

      Le médiateur étudie votre demande : il n’a pas vocation à trancher un litige, mais il établit ou rétablit une communication entre la caisse et vous.

      Il peut  :

      • Expliquer la décision contestée

      • Vous accompagner pour trouver une solution acceptable par vous et par votre caisse

      • Chercher à trouver un compromis dans vos relations avec votre caisse.

      À savoir

      La médiation ne remplace pas les autres recours. Elle n’interrompt pas le délai de prescription. Elle suspend (pendant le temps de la médiation) le délai de recours pour contester la décision prise par l’Assurance maladie.

      En revanche, la procédure devant un tribunal met fin à la procédure de médiation.

    Litiges avec la Sécurité sociale

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