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Le formulaire se trouve en annexe 3 de l’arrêté. Ce formulaire est à imprimer. L’emprunteur doit le faire compléter par les entreprises qui vont réaliser les travaux. L’emprunteur doit ensuite le remettre à l’établissement ou à la société qui finance le prêt avance mutation ne portant pas intérêt, avec les documents mentionnés sur le formulaire.
Ce formulaire concerne uniquement les travaux améliorant la performance énergétique globale du logement.